6個FDA上市反義核酸藥物NDA審評要點和退審發補解析

小核酸藥物是長度較短、堿基小于30nt的一類全新藥物，包括小干擾核酸（siRNA）、反義核酸（ASO）、微小RNA（miRNA）和核酸適配體（Aptamer），此前，科志康已發布FDA上市siRNA藥物NDA審評復盤和非臨床解析。下面筆者將匯總FDA批準上市的ASO產品的審評信息，主要針對非臨床部分及退審發補問題進行解析，供讀者參考。

產品信息

目前FDA共批準了9款ASO產品上市，如下表。其中Vitravene已于1998年上市，用于治療局部免疫缺陷患者的巨細胞病毒視網膜炎，但是，由于更高效抗逆轉錄病毒治療藥物的開發，巨細胞病毒病例數量急劇下降，市場需求低迷，Vitravene于2002年和2006年先后退出歐洲和美國市場。從治療領域來看，除了已經退市的Vitravene外，全部是罕見病治療領域，其中有4個適應證為杜氏肌營養不良癥。

本文筆者將匯總FDA批準上市的6款ASO產品的審評信息，主要針對非臨床部分進行解析，以期展示小核酸藥物獲批上市的過程、闡述其非臨床研究的特點，為業內小核酸藥物的發展提供一些助力。

審評時間

這幾款藥物均獲得多項加快上市通道認定，其中一部分還是在臨床試驗以替代終點為臨床獲益證據的前提下獲批的，并且大多數都獲得了pre-IND和pre-NDA的溝通交流機會，這也是罕見病孤兒藥的優勢所在。盡管如此，這些藥物的上市申請審評之路也非一帆風順，其中有3款遭到退審發補，包括Exondys51、Tegsedi和Vyondys。其中，Exondys51的第一次審評時限延長是由于申請人提交的補充臨床數據被認定為重大修訂導致的，申請人提交這部分補充資料則是因為FDA認為原始申請資料中提示的臨床獲益不足以使該NDA通過；第二次則是因為在目標日期來臨時，FDA內部對于申請人提供的有限臨床獲益證據能否支持藥物的加速批準，還沒有統一意見。Tegsedi同樣因為申請人提交的補充資料被認定為重大修訂導致審評時限延長3個月。Vyondys 53第一次NDA不通過主要是由于兩個安全性問題。

非臨床試驗

Kynamro：

進行了較全面的非臨床研究。由于Kynamro的序列與小鼠載脂蛋白B mRNA不同源，因此用于脂蛋白B抑制的藥理學表征是基于小鼠特異性抑制劑(ISIS 147764)。此分子具有與Kynamro相同的核苷酸修飾。

在毒性研究中，猴子被用作非嚙齒動物物種。盡管Kynamro與猴子載脂蛋白B序列部分同源，但它只顯示出最低的藥理活性，因此在高膽固醇血癥猴子模型中使用猴子特異性載脂蛋白B抑制劑(ISIS 326358)進行評估抑制載脂蛋白b和降低膽固醇的作用。

Spinraza：

沒有進行致癌性研究，申請人提出由于小干擾核苷酸在嚙齒類動物體內的存續時間較短，非臨床試驗中IT注射藥物進行終生研究是不可行的；但鑒于臨床中顯示的顯著系統性暴露，FDA建議在上市后進行非腸道（靜脈）給藥研究。

在小鼠微核試驗中，考慮到鞘內給藥可能的全身暴露量不足的問題，因此采用了皮下注射的方式。

同時，由于在毒理試驗中觀察到藥物相關的海馬空泡化現象，進行了額外的研究。

Exondys 51：

前期沒有進行體內藥效學研究，因為該藥物使用物種特異性序列，疾病模型動物和正常動物都由于缺乏對應基因突變而難以用于評估藥物藥理活性，但是引用了使用替代分子進行動物研究的文獻數據支持，并且對猴重復給藥毒性試驗的樣本進行了檢測。

沒有進行DART研究，因為在猴重復給藥毒性研究中沒有觀察到藥物對生殖系統的影響，且猴最高劑量組AUC為人體推薦劑量的20倍

Tegsedi：

進行了較全面的非臨床研究。

由于在小鼠和猴重復給藥試驗中觀察到給藥部位和其他部位的炎癥反應，在小鼠流感宿主抵抗模型中評估了免疫抑制和免疫毒性，與安慰劑對照組和陽性對照組的結果比較顯示，沒有觀察到該藥物的免疫抑制或免疫毒性。

由于寡核苷酸治療已發現嚴重/中度血小板減少癥的潛在副作用，以及在猴重復給藥毒性研究中觀察到與細胞因子/趨化因子增加相關的多器官嚴重血小板減少癥或血管周圍混合細胞浸潤，Tegsedi還進行了體外血小板激活試驗。

Vyondys 53：

沒有進行DART研究，因為在小鼠和猴的重復給藥毒性研究中沒有觀察到藥物對生殖系統的影響，且小鼠和猴實驗最高劑量組的AUC分別約為人每周靜脈注射推薦劑量的10倍和45倍。

AMONDYS 45：

IND時提交了體外遺傳毒性、安全藥理學（心血管和中樞神經系統）、體外血漿蛋白結合和12周的雄性小鼠和雄性食蟹猴重復給藥毒性研究。NDA時補充進行了體內遺傳毒（小鼠微核試驗）、體外安全藥理學、小鼠PK和體外代謝以及更長期的小鼠和猴重復給藥毒性研究。

沒有進行體內藥效學研究，因為使用序列的物種和突變特異性，沒有相關的動物模型，但是使用人橫紋肌肉瘤細胞和正常原代成肌細胞進行了體外活性檢測，并且使用各種電子工具計算了藥物在人類全基因組中的脫靶結合親和力，作為次要藥效學研究。

由于預期的患者群體中女性極為罕見，不需要進行生殖和發育毒理學研究，但是考慮到兒童患者，使用幼年大鼠進行了發育毒性研究。

由于適應癥的嚴重性，FDA認同致癌性研究可以在批準后進行。

退審發補主要問題

總結

從發展階段來看，小核酸藥物具有藥物靶點篩選快、研發成功率高、不易產生耐藥性、更廣治療領域和長效性等優點，正處迅速發展期，有望從“源頭”解決疾病。臨床階段時，申請人需重視藥物給患者帶來的安全性及有效性問題，減少發補。相信在不久的將來，小核酸藥物治療會給更多的疾病帶來顛覆的解決方案，給患者帶來更多的用藥選擇。